의료계 참여가 성공 관건인데…미참여 병원에 패널티 없어[편해지는 실손청구]

'실손24'로 보험금 청구 쉬워져
참여기관 적어 '반쪽짜리' 우려
보험·EMR 업계 협상으로 진전

“25일에는 부족한 상태로 시행될 수밖에 없다. (의료기관의) 협조를 받기가 녹록지 않지만 조금씩 나아지고 있다. 내년에 확대 시행되는 부분에 대해서는 차질없이 준비하겠다.”

최근 정무위원회 금융위원회 국정감사에서 실손보험 청구 간소화 서비스에 병원 참여율이 저조하다는 지적에 대한 김병환 금융위원장의 답변이다. 14년 만에 국회 본회의를 통과해 이달 25일 시행되는 실손보험 청구 간소화는 김 위원장의 우려처럼 의료계의 소극적인 참여로 시작부터 반쪽짜리로 전락할 가능성이 제기된다. 병상 30개 이상 병원과 보건소 7725개 병원급 요양기관이 대상이지만 당장 소비자가 ‘실손24’ 애플리케이션(앱)을 통해 보험금을 청구할 수 있는 병원은 많지 않은 상태다.

21일 금융당국 및 보험업계에 따르면 보험개발원은 ‘실손24’ 앱을 통해 33개 종합병원에 대해 보험금 청구 간소화 서비스를 시범 운영 중이다. 삼성서울병원과 서울대병원, 길병원을 비롯해 상급종합병원, 대학병원 등이 해당된다. 공식 서비스 개시 후 실손 청구가 가능한 동네 병원 리스트도 추가 조회 리스트에 올릴 예정이다.

실손보험 청구 간소화에는 자체 전산의무기록(EMR) 솔루션을 사용하는 의료기관 중 378곳 중 183곳(49.0%)이 참여한다. 반면 시행 대상 의료기관의 90% 이상을 차지하는 상용 EMR 솔루션 사용 병원의 참여율이 저조하다. 3857곳 중 108곳으로 2.8%에 그쳤다.

전산 시스템 추가 설치 비용에 대한 문제로 보험업계와 EMR 업계의 견해차가 컸기 때문이다. 최근 보험사 측의 양보로 협상에 진척을 보이며 추가 참여도 속도를 내고 있다.

일각에선 실손 청구 간소화 의무 불이행 병원에 대한 페널티가 따로 없어 의료계의 참여가 더디다는 지적이 나온다. 보험업법 개정으로 인해 병원은 25일까지 전송대행기관과의 계약을 체결해야 하는 의무가 있지만 이를 어겨도 처벌하는 규정은 없다. 대신 실손 청구 간소화에 동참하는 병원을 지도 앱 등에 표시하는 방안 등을 고려하고 있는 것으로 알려졌다.

다만, 의료계의 참여가 보다 많아지고 소비자들의 보험금 청구가 늘어날 경우 연간 3000억 원에 달하는 ‘눈먼 돈(미청구 금액)’이 차츰 줄어들 수 있다는 전망이다. 국회입법조사처에 따르면 연간 미청구 실손보험금 추산액은 △2021년 2559억 원 △2022년 2512억 원 △2023년 3211억 원으로 집계됐다.

이 돈이 소비자 주머니에 들어오지 못하고 있는 것은 금액 대비 번거로운 절차 때문이다. 그간 실손보험금을 받기 위해서는 병원·의원·약국에서 진료비 계산서와 영수증, 세부내역서 등 필요 서류를 서면으로 발급받아야 했다. 이후에는 해당 서류를 보험사에 직접 방문해 제출하거나 해당 서류를 우편·팩스·이메일·자체 앱 등을 통해 전송하는 등 복잡했다.

한국소비자원이 발표한 실손보험 소비자 만족도 조사 결과에 따르면 대형손해보험사 5곳(삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재)의 소비자 1500명 중 37.5%(562명)는 보험금 청구 포기 경험이 있다고 응답했다. 이 가운데 450명은 ‘받을 수 있는 보험금이 소액이어서’ 청구를 포기했다고 말했다. 이 밖에도 응답자의 35.9%(202명)가 ‘귀찮거나 바빠서’, 13.9%(78명)가 ‘보장대상 여부가 모호해서’ 보험금 청구를 하지 않았다고 밝혔다.

보험업계 관계자는 “서비스 시행으로 고객 편의가 제고돼 여러 이유로 보험금을 청구하지 못했던 소비자들이 많이 방문할 것으로 예측된다”고 말했다.