"정밀진단 없어도 사망 원인 가능성 높은 질병에 보험금 지급해야"

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(이하 조정위)는 피보험자가 갑작스레 사망했을 경우 정밀진단이 없더라도 사망 원인일 가능성이 높은 질병에는 보험금을 지급해야한다고 판결했다.

조정위는 H손해보험의 ‘무배당카네이션 OOO보험’에 가입한 남성 A씨(57)가 뇌혈관질환으로 사망한 데 대해, "MRI 등 정밀진단이 없어도 질환의 발생 가능성이 높은 질병의 치료사실과 사망진단서를 근거로 보험회사가 A씨 유족에게 뇌혈관질환 보험금 2000만원을 지급하라"고 결정했다.

A씨는 지난해 9월 갑자기 두통, 어눌한 말투, 편마비 증상이 발생함에 따라 병원에 긴급 입원해 심폐소생술을 받았지만 결국 숨지고 말았다. 이 과정에서 MRI나 CT촬영 등의 검사는 받지 못했다.

이후 담당의사는 직접사인을 ‘뇌혈관질환’으로 추정하는 사망진단서를 발급했고, A씨의 배우자는 이를 근거로 뇌혈관질환 보험금을 청구했다. 하지만 보험회사는 "사망 시 MRI나 CT 등 정밀진단을 시행하지 않았고 생존 시 뇌혈관질환 관련 진단 또는 치료 기록이 없다"는 이유를 들어 보험금 지급을 거절했다.

조정위는 “뇌출혈 또는 급성심근경색으로 급격히 사망해 MRI 등 정밀진단이 불가능한 경우 해당 질병의 치료사실이 있으면 손해·생명보험 공통 표준약관에 따라 보험회사에 보험금 지급 책임이 있다”고 결정했다. A씨는 혈액종양과 협심증이라는 질병을 앓고 있었는데, 혈액종양은 치료과정에서 뇌출혈이 동반될 수 있는 가능성이 높은 질환으로 직접 사망원인이 뇌출혈일 가능성이 매우 높았다.

조정위는 “A씨의 뇌혈관질환 증상에 대한 병원 의무기록이 주로 유족 진술에 의존해 작성됐더라도, 돌연사의 경우 유족 진술 외 다른 증빙자료를 갖추기 어려운 점, 유족의 진술이 허위라고 볼 근거가 없는 점, 담당의사가 직접사인을 급성 뇌혈관질환으로 추정한 점 등을 종합해 뇌혈관질환 보험금 2000만 원을 지급하라고 결정했다”고 설명했다.

조정위는 "이번 조정결정은 보험회사가 유족에게 지나친 입증의 부담을 요구하는 기존 관행에 제동을 걸고 제도 개선 필요성을 확인했다는 점에서 의의가 있다"고 말했다.