"민영건강보험, 보험금 청구 과정 개선해야"

보험硏, 고객 직접 보험금 청구 방식 지적…제3자 지급제 필요

최근 민영건강보험의 수요가 증가함에 따라 진료수가 기준과 진료비·보험금 청구 과정을 개선해야 한다는 의견이 제기됐다.

12일 보험연구원 조용운 연구위원의 '민영건강보험 현황과 국민건강보험에 대한 영향' 보고서에 따르면 현재 민영건강보험은 진료수가 기준의 부재, 상환제, 각 보험사가 보험계약자를 관리한다는 문제를 안고 있는 것으로 나타났다.

상환제의 경우 진료 후 피보험자가 직접 보험사에 찾아가 보험금을 청구해야 하는 번거로움이 문제점으로 지적됐다. 때문에 피보험자가 소액의 보험금 청구를 포기하는 사례도 늘어나고 있다.

또한 각 보험사가 피보험자를 관리함에 따라 통합적으로 파악하기가 어려워 중복심사 비용 발생과 비례보상을 넘어서는 보험금을 받을 가능성도 높은 것으로 나타났다.

의료기관에서 치료를 받는 피보험자에게 적절한 진료를 했는지를 보험사가 평가할 수 있는 기회가 없다는 점도 지적됐다.

이에 조용운 연구윈원은 상환제로 인해 발생하는 피보험자의 권익침해와 진료비심사가 이뤄지지 않는 등의 불합리를 해소하기 위해 제3자 지급제를 도입해야 한다고 주장했다.

특히 국민건강보험과 산재보험에서 적용하고 있는 전자문서교환(EDI) 청구 방식을 적용하는 것이 바람직하다고 제시했다. 현재 국민건강보험은 보험자가 진료비를 의료기관에게 직접 지급하는 제3자 지급제를 실시하고 있으며, 건강보험심사평가원이 중간에서 의료기관이 청구하는 내용이 적합한지 심사한다.

조용운 연구위원은 제3자 지급제와 관련해 크게 ▲보험회사 중심 체계▲건강보험심사평가원을 경유한 체계 ▲민영심사기구 중심의 체계로 제안했다.

이 중 조 연구위원은 심평원을 경유한 체계가 적절하다고 제시했다. 이 체계로 개선되면 의료기관과 약국이 여러 보험사에 진료비 내역을 전송하고 별도의 전산망을 갖출 필요가 없게 된다. 반면 심평원이란 한 기관에 개인정보가 집적하게 돼 개인정보 유출이라는 위험이 발생할 수 있다.

조 연구윈워는 "최근 민영건강보험의 수요가 지난 2008년 15% 가까이 증가함에 따라 피보험자의 권익침해가 확산되고 있다"면서 "이에 진료수가 기준이 마련되고 제3자 지급제가 도입돼야 할 것"이라고 설명했다.

한편 민간 보험사에서 제공하는 민영건강보험 상품은 국민건강보험이 보장하지 않는 부분인 일부본인부담금과 비급여본인부담금을 보장하고 있다. 손해보험의 경우 실손형 보험을 중심으로 본인부담금의 100% 보장하는 반면 생명보험은 정액형, 80%를 보장한다.

그러나 지난해 10월 금융당국이 회사별로 상이했던 본인부담금을 90%로 통일했고 보장한도와 공제방법, 면책사항 등을 표준화시켰다.