자문까지 받아 보험금 안주는 보험사들

국내 1위 보험사인 삼성생명이 자문의 소견을 근거로 계약자가 청구한 보험금 지급을 거절하거나 삭감한 횟수가 가장 많은 것으로 나타났다.

보험사들은 계약자의 보험금 청구건이 지급사유에 해당하는지 판단하기 어려울 때 자문의를 통해 의료자문을 받는다. 하지만 자문의가 보험사로부터 수수료받고 자문을 해주는 만큼 보험사 편에서 부지급 소견을 낸다는 비판이 있어왔다.

28일 공정거래위원회 산하 기관인 한국소비자원은 30주년 기념 세미나의 소주제로 '보험사 의료자문의 문제점 및 개선방안’을 발표했다.

한국소비자원이 보험사가 의료자문을 근거로 보험금을 거절·삭감해 접수된 피해구제 전건(269건)을 분석한 결과, 삼성생명이 64건으로 가장 많았다.

생보사는 삼성생명(64건), 한화생명(41건), 교보생명(19건), 현대라이프(13건), 흥국생명(10건), 미래에셋생명(8건), KDB생명(5건) 순이었다. 손보사는 메리츠화재(14건), 흥국화재(11건), 삼성화재(10건), 한화손보(10건), KB손보·현대해상(각 7건) 순이었다.

발표자로 조재빈 소비자원 차장은 "생보사가 의료자문 분쟁이 더 많은 것은 손보사는 협회 내 의료심사자문위를 구성해 상대적으로 객관성을 확보한 반면, 생보사는 직접 자문계약을 맺거나 의료컨설팅사를 통해 편중된 자문을 하기 때문”이라고 지적했다.

삭감 또는 거절된 보험금 종류로는 진단보험금(87건), 입원보험금(62건), 장해보험금(60건), 실손의료비(18건) 순으로 많았다. 질병유형별로는 암(61건), 뇌경색(48건), 척추 추간판탈출증(39건) 순이었다.

자문병원은 특정 병원의 특정과, 특정의사에게 집중된 것으로 분석됐다.

소비자원이 피해구제건 중 병원명이 확인되는 230건을 분석한 결과에 따르면 A병원은 모두 22건을 의료자문을 했는데, 이중 12건이 소화기내과에 집중됐고 특정의사 1명이 11건을 자문해줬다. 그동안 보험사들이 부지급 소견을 내는 특정의사에게만 자문을 한다는 의혹이 있었다.

조 차장은 “의료자문은 의료행위가 아닌 보험금 지급 판단을 위한 참고자료에 불과한데 보험사들이 보험금 지급 거절의 근거로 활용해 (계약자) 진단보다 우선시함으로써 분쟁이 발생하는 것”이라고 지적했다.

금감원이 지난달 25일 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절하는 관행을 막고자 ‘의료분쟁 개선안’을 발표한 것도 이런 이유에서다. 금감원은 자문의 관련 정보공개 범위도 현 자문병원명(최근 1년간 자문)에서 전공과목, 자문횟수 등으로 확대하기로 했다.