“골절도 기왕증 탓?” 보험금 깎는 보험사들

삼성생명, 골절 수술비 지급 거부로 민원… 보험 약관 ‘기왕증 인정’ 부분 분쟁 불러

보험사들이 명백한 외력에 의한 사고도 기왕증 탓으로 돌리며 보험금을 삭감하거나 지급을 거부하고 있다.

기왕증은 가입자가 기존에 앓았던 질병으로, 보험사들은 보험금 지급 시 기존 병력을 감안해 보험금 지급을 결정한다. 특히 20대부터 퇴행이 진행되는 척추는 외력인지 지병인지, 그 범위가 모호해 가입자와 보험사 간 주된 다툼의 대상이 된다.

18일 보험업계에 따르면 삼성생명 정기보험에 가입한 A 씨는 기왕증을 이유로 보험금 지급을 거부당해 공정거래위원회 산하 기구인 한국소비자원에 민원을 제기했다. 해당 건은 지난 6월 한국소비자원 분쟁조정위원회에 상정됐다.

2003년 보험에 가입한 A (여ㆍ69) 씨는 각목을 발로 차다 넘어져 척추뼈가 골절됐다. 그는 병원에서 진단받은 뒤 재해수술비 약 200만 원을 삼성생명에 청구했다.

삼성생명은 “기존 질병 때문”이라며 전액 보험금 지급을 거부했다. 척추골절의 주된 원인이 외부 충격이 아닌, 골다공증 때문이라고 본 것이다. 삼성생명은 자문의를 통해 외부 요인은 25%, 기존질병 75%라고 결론 내렸다.

보험 약관은 기왕증을 인정하고 있다. 무분별한 보험금 지급을 막기 위함이다.

생명보험사 표준약관(재해분류표)에 따르면 보험금을 지급하지 않는 재해로 ‘질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우’를 들고 있다.

예컨대, 벽에 살짝 부딪쳤는데 뼈가 부러졌다면 외력보다는 누적된 기왕증 때문이라고 보는 게 합리적이라는 것이다.

문제는 약관에 ‘기왕증 인정 범위’에 대한 명확한 설명이 없다는 점이다.

의사마다, 판례마다 기왕증 인정 범위가 모두 다르다. A 씨의 경우 한국소비자원은 외부 전문의 자문을 통해 외부요인 50%(기왕증 50%)를 인정했다. 삼성생명이 인정한 외부요인 25%(기왕증 75%)와는 차이가 크다.

기왕증 인정범위가 제각각이다 보니, 보험사는 기왕증을 보험금 삭감이나 거부를 위한 구실로 삼는 경우가 잦다.

특히나 생명보험 상품은 기왕증 인정 범위에 따라 보험금 지급이 전무 혹은 전부가 되기 때문에 갈등이 더 첨예하다. 반면 손해보험 상품은 기왕증 인정분만큼 공제한 뒤 나머지 보험금은 지급받을 수 있다.

한국소비원 관계자는 “퇴행성 질환을 포함해서 기왕증 없는 사람이 어디 있냐”며 “사고 경위나 원인을 종합적으로 판단해야 하는데 명백한 상해조차 기존 질병 때문이라고 말하는 것은 부당하다”고 지적했다. 이어 그는 “약관에 기왕증 인정 범위를 명백히 규정하는 것이 시급하다”고 덧붙였다.